Цитомегаловирусная инфекция

Практически каждого человека на планете раз в жизни поражает цитомегаловирусная инфекция. Несмотря на сложное и неприятное название, сама болезнь в большинстве случаев не так уж и страшна, удачно маскируясь под простуду или простое недомогание. Именно поэтому чаще всего больные и переносчики даже не подозревают, что переносят именно цитомегаловирусную инфекцию, продолжая жить обычной жизнью и оставаясь потенциальными источниками заражения для окружающих.

Цитомегаловирусная инфекция так и осталась бы неприметной и не обращающей на себя внимания, если бы не несколько «но»: определённые группы пациентов переносят заболевание крайне тяжело, и в некоторых случаях болезнь даже может стать причиной инвалидности и смерти. Именно поэтому сегодня ЦМВ-инфекция очень хорошо изучена, и медики с полной серьёзностью относятся к каждому выявленному случаю заболевания ею.

Возбудитель инфекции

Возбудителем цитомегаловирусной инфекции является цитомегаловирус человека – представитель обширного семейства герпесвирусов, не встречающийся больше ни у одного другого вида животных на Земле (схожие вирусы обнаружены у обезьян, но они несколько иного типа). Тем не менее, только у человека он настолько полно приспособился к заражению и паразитированию, что встречается у каждых девяти из десяти жителей планеты, процветая вместе с человеческой популяцией и только увеличивая широту своего распространения.

Такие возможности вируса обусловлены некоторыми его свойствами:

• Неистребимость в организме. Один раз попав в тело и закрепившись здесь, вирус вносит свой генетический материал в разные клетки (встраивает его в ДНК), откуда его уже невозможно элиминировать. А в дальнейшем каждую реплицированную вирусную частицу старательно уничтожают клетки иммунной системы. Сегодня учёные не знают, в каких конкретно тканях вирус переходит в латентную форму существования, и потому не могут даже теоретически разработать методики удаления его из организма;
• Способность вызывать инфекцию в бессимптомной форме. Более чем у половины заразившихся цитомегаловирусом инфекция протекает либо вовсе без каких-либо признаков, либо в столь лёгкой форме, что больной не обращает на неё внимания. Однако после перенесения инфекции человек в любой момент может передать вирус другим лицам, для которых он будет крайне опасным;
• Простота передачи цитомегаловируса. Инфекция передаётся от человека к человеку многими путями, и даже несмотря на невысокие заражающие способности вируса между людьми он распространяется достаточно быстро и активно.

Уже в организме при заражении вирусные частицы наиболее обильны в клетках иммунной системы (лимфоцитах) и в эпителиальных тканях. Именно поэтому у больного вирус выделяется со многими жидкостями и слизями организма – слюной, вагинальным секретом или семенной жидкостью, слезами, кровью – и в больших количествах попадает в окружающую среду.

Способы заражения

В целом, по сравнению с другими герпесвирусами, цитомегаловирус обладает невысокой контагиозностью (способностью передаваться из одного организма в другой). Именно поэтому для заражения обычно необходим довольно плотный контакт между носителем вируса и заражаемым.

Основными способами передачи инфекции являются:

• Прямой контакт – поцелуи, секс, кормление ребёнка грудью, обработка ран незащищёнными руками — во время которого может передаваться какая-либо биологическая жидкость;
• Бытовой путь — перенос вируса сначала от больного человека на какой-либо предмет или элемент одежды, а затем — от предмета к здоровому человеку. Очень часто такой перенос происходит посредством посуды;
• Воздушно-капельный путь, в основном — при разговоре и чихании больного. Этот путь является достаточно обычным, поскольку сам цитомегаловирус обладает тропностью к слюнным железам и наиболее быстро размножается именно в них, выделяясь в дальнейшем со слюной;
• Переливание крови и пересадка органов, при которых здоровый человек получает уже заражённый орган или порцию крови;
• Перенос вируса через плацентарный барьер или стенки родовых путей от матери к плоду.

При заражении новорожденного последним способом развивается врождённая цитомегаловирусная инфекция, часто приводящая к серьёзным осложнениям у малышей.

Цитомегаловирусной инфекцией чаще всего заражаются именно дети. Каждого человека, в том числе и ребенка, почти ежедневно окружает множество людей, большинство из которых являются активными переносчиками вируса. Не удивительно, что уже в годовалом возрасте ребёнок рискует заразиться цитомегаловирусом. При хорошем иммунитете болезнь у него пройдёт легко или даже бессимптомно, и на всю жизнь останется крепкий иммунитет.

Именно поэтому взрослые заражаются значительно реже детей: у большинства людей к зрелому возрасту уже имеется выработанная система защиты.

Тем не менее, если нанести частоту и количество заражений людей на временную шкалу в зависимости от возраста, можно будет увидеть два явных пика заражаемости: первый — в 3-5 лет, когда дети начинают ходить в детские сады и общаться с большим количеством сверстников, и второй — в 16-25 лет, на этапе бурной сексуальной жизни и плотных контактов с половыми партнёрами.

Клинические проявления

Сразу после попадания в организм цитомегаловирус проникает в эпителиальные клетки и начинает быстро в них размножаться. Когда в каждой клетке количество вирусных частиц становится слишком большим, сама клетка увеличивается в размерах, образуя типичный для ЦМВ-инфекции «совиный глаз», и вирионы выходят из неё в поисках новых клеток-хозяев. Многие из них попадают в лимфу и кровь и разносятся по организму, заражая клетки иммунной системы – лейкоциты и фагоциты.

По некоторым версиям, именно в клетках иммунной системы цитомегаловирус незаметно персистирует в организме на протяжении всей жизни.

В большинстве случаев у иммунокомпетентных людей заболевание протекает бессимптомно и не имеет выраженной клинической картины.

Если же заражение произошло на фоне снижения иммунитета по каким-либо причинам, спустя 5-20 дней инкубационного периода проявляются следующие симптомы:

• повышение температуры;
• боли в горле;
• мигрень;
• общее недомогание;
• расстройства пищеварения;
• увеличение лимфатических узлов;
• сыпь на теле.

Эти симптомы очень походят на таковые при инфекционном мононуклеозе, и потому называются мононуклеозоподобным синдромом. Из-за схожести симптоматической картины мононуклеоз и цитомегаловирусную инфекцию часто путают друг с другом. Такая форма протекания болезни называется острой.

Иммунным ответом организма на ЦМВ-инфекцию является создание и репликация лимфоцитов и иммуноглобулинов, специфичных именно к цитомегаловирусу. Из иммуноглобулинов первыми вырабатываются IgM, обеспечивающие борьбу с инфекцией, но не формирующие иммунологическую память, а затем — IgG, обеспечивающие пожизненный иммунитет. Когда титр Ig становится достаточным для подавления активности вируса, симптомы инфекции начинают исчезать.

Основные симптомы острой формы заболевания проходят в течение 2-3 недель, однако на протяжении нескольких месяцев могут оставаться увеличенными лимфатические узлы.

Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных и больных иммунодефицитами

По статистике, около 3% новорожденных по всему миру рождаются с врождённой цитомегаловирусной инфекцией. В городах и развитых странах это значение едва достигает 1%, в странах третьего мира и сельской местности — иногда превышает 3%. Около 90% детей, родившихся с ЦМВ-инфекцией, имеют проблемы со здоровьем, а 20-25% из них умирают в младенчестве.

Если мать до беременности уже успела заразиться цитомегаловирусной инфекцией и переболеть, то риск заражения плода во время беременности минимален.

Как показывают исследования, только у 5% детей, инфицированных внутриутробно, развивается сама болезнь. К тому же, какое-то время после рождения (около полугода) новорожденный остаётся защищённым от вируса материнскими иммуноглобулинами, полученными ещё во время внутриутробного развития.

В зависимости от срока беременности, на котором происходит инфицирование плода, наблюдаются те или иные проявления воздействия инфекции на ребёнка. Если заражение произошло в первые недели беременности, очень вероятны гибель плода и самопроизвольный аборт.

Инфицирование плода в первые три месяца беременности может привести к тератогенному воздействию вируса на плод. В результате у новорожденного могут проявляться гидроцефалия, микроцефалия, эпилепсия, церебральный паралич, глухота.

При более позднем инфицировании у ребёнка развивается врожденная цитомегалия, обычно без каких-либо пороков в развитии.

Во многих случаях заражение ребёнка происходит непосредственно в момент родов, при прохождении его по родовым путям матери. Здесь также можно говорить про врождённую инфекцию, однако проявляется она себя  обычно развитием желтухи, увеличением печени и селезёнки, появлением на коже петехий, в редких случаях — кровоизлияниями в мозг. Без необходимого лечения у новорожденного могут развиваться серьёзные осложнения: энцефалит, менингит, пневмония.

Иногда заражение новорожденного происходит в первые дни при переливании ему крови или кормлении его матерью с персистирующим в организме цитомегаловирусом. По статистике, 50% младенцев заражаются именно через грудное молоко матери. При таком заражении приобретённая цитомегалия может пройти незаметно, а может привести к развитию анемии, лимфоцитоза и пневмонии. Ребёнок плохо набирает вес и может отставать в развитии.

Врождённая цитомегаловирусная инфекция всегда проявляется в генерализованной форме, в то время как приобретённая, даже в первые дни жизни, чаще всего оказывается локализованной в слюнных железах.

У людей с иммунодефицитами ЦМВ-инфекция в большинстве случаев протекает в генерализованной форме с поражениями различных внутренних органов. Прогноз в этом случае неблагоприятен, течение болезни является очень тяжёлым, а процент летальных исходов — достаточно велик. По статистике, в США 90% больных СПИДом погибают от цитомегаловирусной пневмонии. Но и помимо воспаления лёгких у больных с иммунодефицитами могут возникать другие многочисленные осложнения.

Осложнения ЦМВ-инфекции

К наиболее распространённым осложнениям цитомегаловирусной инфекции относятся:

• Желтуха. У новорожденных она чаще всего протекает в лёгкой и смазанной форме, диагностируемой только по повышению количества печеночных ферментов в крови;
• Цитомегаловирусный энцефалит, выражающийся в головных болях, сонливости, повышении температуры тела, нарушениях подвижности разных частей тела;
• Пневмония, почти всегда – атипичная, сопровождающаяся недомоганием, высокой температурой, болями в суставах и мышцах, кашле;
• Нарушения пищеварения, чаще всего вследствие гастроэнтерита. Появляются боли в желудке и кишечнике, тошнота, рвота, диарея;
• Цитомегаловирусный ретинит – поражение сетчатки глаза. При этом у больных обычно появляются «мушки» перед глазами, затуманенность, резкое падение остроты зрения. Без лечения ретинит приводит к полной слепоте через 4-6 месяцев, и потому при первых же намёках на развитие болезни необходимо как можно скорее обращаться к врачу. По статистике, 20% больных СПИДом полностью теряют зрение именно из-за этого осложнения.

У новорожденных детей наиболее частыми осложнениями цитомегаловирусной инфекции являются пневмония, желтуха и энцефалит. Последний при отсутствии лечения может приводить к некрозу тканей мозга с образованием кальцификатов, и впоследствии – к развитию нарушений в нервной системе.

Обнаружение возбудителя в организме

Обычно диагностику ЦМВ-инфекции проводят только в тех случаях, когда болезнь может быть действительно опасной – у беременных женщин, новорожденных детей и больных иммунодефицитами. У них для выявления в организме цитомегаловируса отбирают порцию слюны, спермы, крови, влагалищной жидкости или околоплодных вод, а затем используют следующие методы диагностики:

• Культуральный метод, самый точный и специфичный. При нём обычно на куриный эмбрион подсаживают часть материала, взятого у больного, и по скорости и характеру гибели эмбриона делают вывод о типе вируса;
• Полимеразная цепная реакция, или ПЦР, заключающаяся в многократном клонировании ДНК вируса с помощью специальных ферментов. Если самого ДНК цитомегаловируса в исследуемом материале нет, то и тест ничего не покажет;
• Серологические методы, заключающиеся в выявлении в плазме крови антител, специфичных к CMV. На стадии первичного обострения инфекции количества этих антител в крови максимальны, но и в латентной фазе найти их тоже можно.

У новорожденных детей инфекцию можно диагностировать и без выявления специфических антител. У них с разницей в 30 дней берутся две пробы крови и оценивается титр IgG вообще. При увеличении его значения более чем в 4 раза обычно считают ребёнка заражённым. Кроме того, если специфичные к цитомегаловирусу антитела обнаруживаются у ребёнка в первые три недели жизни, то можно говорить о врожденной ЦМВ-инфекции.

Методы и схемы лечения

Как и диагностика цитомегаловирусной инфекции, лечение её требуется только у людей, находящихся в группе риска развития осложнений.

При обычном неосложнённом мононуклеозоподобном синдроме следует проводить лечение, аналогичное лечению вирусной ангины: принимать препараты, направленные на снижение температуры и снятие воспаления горла и гайморовых пазух, пить большое количество жидкости, обеспечить больному покой.

К наиболее распространённым средствам лечения ЦМВ-инфекции относят антивирусные препараты и специфические иммуноглобулины. Первые блокируют размножение вируса благодаря связыванию специфических белков, необходимых ему для репликации. Вторые обеспечивают прямое уничтожение вирусных частиц и работают так же, как и специфические иммуноглобулины самого организма.

Сразу следует отметить, что несмотря на принадлежность цитомегаловируса к группе герпесвирусов, распространённые и эффективные против вирусов простого герпеса Ацикловир, Валацикловир и Фамвир против него не действуют. Их действие основано на связывании протеина, специфичного именно для вирусов простого герпеса, отличного от такового для цитомегаловируса. Соответственно, даже при их наличии в организме цитомегаловирус будет продолжать успешно размножаться.

Эффективными же антивирусными средствами против цитомегаловирусной инфекции являются:

• Ганцикловир — достаточно мощный препарат, обладающий, тем не менее, большим количеством побочных эффектов. На его основе выпускается лекарство Цимевен. Для лечения цитомегалии используются препараты Ганцикловира для внутривенного введения. Людям без иммунодефицитов использовать Ганцикловир нельзя, а беременным и кормящим женщинам разрешается его употребление только по рекомендации врача. Людям с нарушениями работы почек требуется корректировка доз препарата, а у многих пациентов приём Ганцикловира приводит к анемии, тромбоцитопении, нейтропении, поносу и рвоте, кожному зуду. При лечении Ганцикловиром кормящей матери грудное вскармливание необходимо прекращать. Принимают Ганцикловир из расчёта 5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки на протяжении 2-3 недель. После этого проводят поддерживающий курс с такой же дозировкой один раз в день на протяжении установленного врачом срока;
• Фоскарнет, тоже достаточно эффективное средство, применяемое чаще всего для лечения больных с ВИЧ-инфекцией. У него тоже имеются побочные эффекты в виде тошноты, нарушения мочеиспускания, язв половых органов и нефротоксичности. Из-за этого принимать Фоскарнет можно только по согласованию с врачом;
• Панавир, тоже применяемый в виде инъекций. Не рекомендуется для приёма беременным женщинам. Инъецирование проводят с интервалом в 48 часов;
• Цидофовир.

Из иммуноглобулинов для лечения цитомегаловирусной инфекции применяются в основном Цитотект и Мегалотект. Их тоже вводят в организм внутривенно ориентировочно по 1 мл на кг массы тела, со скоростью не более 20 капель в минуту.

На время лечения больного необходимо изолировать от окружающих и обеспечить личной посудой и предметами обихода. Делается это в первую очередь для безопасности самих окружающих.

Профилактические меры

Профилактика цитомегаловирусной инфекции заключается в первую очередь в соблюдении правил личной гигиены. Так, беременным или людям с иммунодефицитами необходимо воздержатся от посещения детских коллективов, пользоваться только личной посудой, одеждой и бытовыми предметами.

Профилактика заболевания у новорожденных требуется только при сниженном у них иммунитете. Если малыш здоров, то заражение цитомегаловирусом обеспечит надёжный пожизненный иммунитет у него, и потому не стоит прекращать кормление грудью при наличии у матери ЦМВ-инфекции.

Для более надёжной профилактики ЦМВ-инфекции у больных с иммунодефицитами следует вводить Цитотект внутривенно по 1 мл на кг тела с интервалами в 2-3 недели. При пересадке костного мозга инъекцию следует делать накануне операции, при трансплантации внутренних органов — в день операции. Допускается употребление таблетированного Ганцикловира в количествах, рекомендованных врачом.

Для того чтобы цитомегаловирусная инфекция не причинила особых хлопот при заражении в любом возрасте, необходимо поддерживать крепкий иммунитет: употреблять много свежих фруктов и овощей, много двигаться и бывать на свежем воздухе, быстро вылечивать различные «мелкие» заболевания, поддерживать организм витаминами в холодный период года. При таком подходе инфекция останется малозаметной, не причиняющей неприятностей и не омрачающей нормальную полноценную жизнь.

Комментарии врача касательно опасности ЦМВ-инфекции